丰医保发〔2024〕24号

丰都县医疗保障局

关于开展医保定点诊所违法违规问题

专项整治的通知

各医保定点诊所：

为深入推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治，保持打击欺诈骗保的高压态势，切实维护医保基金安全。按照统一部署要求，集中开展医保定点诊所（含综合门诊）违法违规问题专项整治，现将有关事项通知如下：

一、整治范围

全县所有医保定点诊所于2023年1月1日至2024年6月30日期间医保基金使用情况。

二、整治重点

按照2024年国家飞行检查有关规定，结合近年来我县查处定点诊所的违法违规问题，专项整治聚焦以下情形：

（一）执业违规问题

1.实际开展诊疗的人员是否具备医保医师执业资质，具备执业资质的医保医师是否持续在岗执业、是否存在挂靠现象；

（二）结算违规问题

2.是否为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保违规结算，是否为药店提供套取医保门诊统筹基金的结算；

3.是否存在串换药品的行为，将不属于医保报销范围内的药品进行串换予以报销结算；

4.是否严格执行门诊统筹报销政策，按规定比例收取自付费用，是否将自付费用纳入医保基金结算；

5.是否存在“一次性套刷、分段式记账消费”的情形；

（三）基础管理问题

6.是否建立和完善药品的进销存管理台账，是否存在系统库存数量与实际库存数量不一致的情形；

7.是否存在药品目录对照医保目录不完善、不准确的现象；

8.是否存在处方、门诊日志、医保系统上传数据和进销存台账不相符的现象；

（四）虚增虚计问题

9.是否存在无处方或门诊日志，通过上传虚假就诊、虚假购药等就诊信息骗取医保基金的违法行为；

10.是否严格执行实名就医管理规定，是否存在全家共用门诊统筹基金，是否存在诱导协助他人冒名就医购药；

11.是否收取“门急诊留观费”，是否存在虚计、虚增“门急诊留观费”的情形；

12.是否存在机构上传医保系统结算的药品数量与当年购入的药品数量不相符，是否通过虚增药品数量套取医保基金；

（五）其他问题

13.是否为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或获得其他非法利益提供便利；

14.是否与参保人相互串通，通过空刷、套刷医疗保障凭证套取医保基金；

15.其他违法违规和骗取医保基金的行为。

三、有关要求

（一）全面自查自纠。各医保定点诊所高度重视、迅速行动，于2024年8月31日前全面完成自查自纠，发现问题、及时整改，并将《医保定点诊所自查自纠情况汇总表》盖章后扫描报送至县医保局综合监管科电子邮箱（邮箱：fdybjg@163.com），将各定点诊所自查自纠情况和退回基金损失视为整治成效。

（二）加大专项检查。我局将组建执法检查工作专班，对医保基金使用增长异常、数据疑点较多、投诉反映强烈的定点诊所开展专项执法检查，对未在规定时间内完成自查自纠的且整改成效不明显的定点诊所予以重点执法检查。

（三）从严依法查处。对专项执法检查发现的违规违约问题，责令限时整改到位，视情形予以协议处理或行政处罚；对涉嫌违法犯罪的问题线索，加强联合研判，对符合移送条件的坚决移送相关部门予以依法依规处理。

附件：医保定点诊所自查自纠情况汇总表

（联系人：秦玉洁、唐晧棣，联系电话：023-81858112）

丰都县医疗保障局

2024年8月7日

（此件公开发布）