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行政復議申請書（格式樣本）

申請人：（姓名） ????性別???????出生年月?????????????????

公民身份證號碼 ????????????工作單位???????????????????????????

住（聯系地址） ???????郵政編碼:????????????????????電話????????????????。

[申請人：(法人或者其他組織)（名稱） ?????????????????????

住所地（聯系地址） ???????????郵政編碼??????電話????????????????。

法定代表人或者主要負責人：（姓名） ??????????職務???????]

[委托代理人：（姓名） ?????????電話????????????????]

被申請人：（名稱） ????????????????????????????????

行政復議請求：?????????????????????????????????????

???????????????????????????????????????????????????。

事實和理由：???????????????????????????????????????

此致

行政復議機關名稱

附件：1.申請書副本????份

2.申請人身份證明材料復印件

3.其他有關材料???份

4.授權委托書（有委托代理人的）

? ? ? 申請人（簽名或者蓋章）：????????????

? ? ?申請行政復議的日期：????年 ?月 ?日

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